Stěžovala si mi známá, říkejme jí třeba Míša, že navštívila kvůli počínajícím klimakterickým obtížím gynekologa. Měla ale říci hned, že to bylo několik gynekologů. Ten první ji totiž vyšetřil a pak jí řekl, že by bylo nejlepší. kdyby teď nic nepodnikala a pokud to bude snesitelné, aby nechala přírodě volný průchod. To ji nepotěšilo, tak zašla za druhým, který byl toho názoru, že by si měla nechat vzít dělohu. Představa operace jí potěšila ještě méně a proto podnikla návštěvu dalšího odborníka, který jí doporučil hormonální léčbu.
„Tak mi řekni, komu mám věřit? Co odborník, to jiný názor, copak je to možné?“ rozčilovala se.
„Moje milá Míšo, kus chyby je taky v tobě,“ řekl jsem, „protože léčení není zdaleka tak jednoduché jako oprava auta, i když si to mnoho lidí myslí. Člověk je přece jen trochu složitější… Který z nich je tvůj gynekolog?“
„No přece ten první,“ odsekla, „proč bych chodila jinam, než k němu?“
„A proč ses ho rovnou nezeptala, jestli jsou také jiné možnosti, než to ponechat přírodě?“
„Bylo mi to blbé,“ odpověděla po pravdě. „Vždycky jsem s ním byla spokojená, a teď najednou jsem měla dojem, že mě nebere vážně, protože Marie měla stejné problémy a tu museli operovat. Tak jsem dostala strach, jestli něco nepřehlédnul.“
„No ale když ti ten druhý nabídl operaci…“
„Tak jsem dostala ještě větší strach, protože operace se bojím jako čert kříže, vždyť bych mohla taky umřít.“
„A toho ses taky nezeptala, jestli není nějaké jiné řešení?“
„Ne, ten vypadal tak rozhodně, že jsem čekala, jestli nevytáhne nůž a nezačne mě operovat hned. Tak jsem chtěla zkusit, jestli není ještě nějaká jiná možnost…“
„No, a když ti ji nabídnul ten třetí, tak jsi zase nebyla spokojená…“
„To už jsem nevěřila žádnému z nich. Copak nemáte nějaká pravidla? Nějaké předpisy? Vždyť tohle si užije každá ženská, tak by snad doktoři o tom měli něco vědět! Co bys mi poradil ty?“
„Abys zašla znovu za tím prvním, za tím svým, kterého znáš a který zná tebe, tam se hrdinsky přiznala k dalším návštěvám a dalším názorům, svěřila se mu se svými obavami a požádala ho, aby to s tebou probral, aby ti vysvětlil, proč se rozhodl, jak se rozhodl a jaké jsou výhody a naopak rizika všech doporučených postupů.“
„Ale on se namíchne.“
„Nenamíchne, my jsme zvyklí na to, že pacienti si nás kontrolujou a nemáme jim to za zlé, protože víme, že to není jejich flanc, ale jejich úzkost, která je k tomu žene. Nemusíš mu zrovna vykládat, žes měla dojem, že tě nebere vážně, ale můžeš mu říct, že jsi měla strach, to on jistě pochopí.“
Po čase mi sdělila: „Tak jsem tě poslechla, on se skutečně nenaprd a vysvětlil mi, že všechny mé problémy bere vážně – taky asi bral, protože je měl zapsané a zopakoval mi je – a já jsem zjistila, že jich část ustoupila. Vysvětlil mi, že si mě objednal na kontrolu; člověče, na to já jsem úplně zapomněla! A taky na to, že mi doporučil, co mám a co nemám jíst. Jak jsem to jen mohla vysklít?“
„Snadno, to se stává běžně. A výsledek?“
„No jasně, zůstanu u něj, on je skutečně dobrej! A lidskej.“
Míša si mohla ušetřit našemu zdravotnictví něco peněz za dvě nadbytečná vyšetření a sobě několik litrů vyždímaného adrenalinu, spoustu úzkostných chvil a neprospaných nocí, kdyby na samém začátku svého putování udělala to, co rozumně udělala na jeho konci.
MNOHO PSŮ – ZAJÍCOVA SMRT.
MNOHO DOKTORŮ – PACIENTOVA NEJISTOTA.
Nešťastný postup, který volila Míša, není ojedinělý; spousta pacientů a pacientek se svého lékaře na zásadní věci nezeptá, někdy z ostychu, někdy z pocitu, že by obtěžovali, jindy ze strachu, aby nevypadali jako úplní pitomci a shání pak informace jinde. U dalších lékařů a zdravotníků, v lékárně, u známých, spolupacientů, na internetu nebo na zdravotnických stránkách populárních magazínů. To není dobré.
Nejsou to jen prosťáčkové chvějící se před autoritou zdravotníka. Jak dokazuje úryvek z blogu novináře Jana Krůty, ani lidé s velkými znalostmi a rozhledem nejsou ve zdravotnictví doma:
Generál v bílém mě přitáhl k přístroji.
„Lehnout hlavou tam!“
Nikdy jsem na podobném vyšetření nebyl, nikdy mě nic netrápilo. Z filmů vím, jak vjíždějí lidi jako mumie do tunelu CT, ale magnetická rezonance? Netušil jsem.
„Chcete špunty?“
Na co proboha špunty do uší? Rozpaky pokrčím rameny. Lehám si hlavou tam. Do pravé ruky mi vkládá jakýsi míček, který mám zmáčknout, kdyby mi bylo blbě. A proč by mi asi mělo být blbě?
Zajíždím do tunelu. Zavírám oči před klaustrofobickými pocity.
Najednou jakási děsná palba. Neskutečné zvukové frekvence, volume vyhulené tak, že se uši v sebeobraně zahrnují do sebe jak karfiol. Co to má znamenat? Ještě že jsem starej bigbeaťák a pěkných pár koncertů jsem proskotačil i pod obrovským zvukovým aparátem… Ale toto!
Vysoké tóny střídají nízké kovové frekvence na hranici snesitelnosti. Chvíli ticho – a bez varování na plné pecky další a další. Dvacet minut šílené technopárty.
Když mě sestra vyvezla, držel jsem se za uši a zeptal se, jestli ví, kolik decibelů mi pouštěla do hlavy. Řekla, že to teda neví.
Popsaná situace je nedobrá a není pochyb, že sestra (ten generál v bílém plášti) si nepočínala tak, jak má. Nechci ji zde omlouvat, chci jen vysvětlit, že člověk, který dělá tutéž práci několik let, dojde k závěru, že je to zcela samozřejmé VŠEM, že už je to tak běžné vyšetření, jako třeba rentgen. Není. Ale ani pan redaktor se neměl ostýchat a měl se zeptat, na co bude potřebovat špunty do uší.
Mezi lékařem a jeho pacienty by měl panovat vztah důvěry a stejně jako lékař věří tomu, co mu pacient sděluje a současně si upřesňuje tyto informace doplňujícími otázkami, měl by pacient věřit, že doktor s ním nemá žádné nečestné úmysly, věřit mu, a to, čemu nerozumí, si upřesnit a objasnit. Zdravotníkům je přece jasné, že pacient nemá jejich vzdělání, že od něj nemohou čekat, že automaticky přebere jejich stanovisko, nejen proto, že nevystudoval medicínu, ale hlavně proto, že úzkost spojená s onemocněním mu nasazuje klapky na oči, že mu nedovolí vidět některé souvislosti, že touha po bezbolestném, snadném a rychlém řešení může probouzet klamné naděje, kterých se potom chytá jak tonoucí pověstného stébla. Proč se člověk nezeptá?
– Má dojem, že ví, o čem lékař mluvil a teprve doma mu dojde, že neví. To je velmi často otázka medicínské hantýrky, kterou my používáme docela běžně, abychom si zjednodušili práci a přitom zapomínáme na to, že lidé tomu mohou rozumět úplně jinak. Ti zase poučeni desítkami lékařských seriálů, z nichž některé se pohybují v krajině pohádek a sci-fi, si myslí, že vědí o čem to je, ale velice často jeden hovoří o koze a druhý o voze.
Je jeden moc hezký vtip: přijde mladý muž k mladé ještě i trochu stydlivé doktorce, ta ho vyšetří, předepíše recept a řekne: „Tady máte recept na čípky, budete si je dvakrát denně dávat do anusu a za tři dny se mi přijďte ukázat. On přijde domů a ptá se manželky: „Nevíš, kde máme anus?“ „Možná na půdě“, odvětí manželka a tak tam jdou hledat. Nenajdou na půdě, nenajdou v komoře, ani ve sklepě nic takového není. Zkusí to tedy u sousedky, jestli by jim anus nepůjčila. „Hrozně ráda bych, ale včera tu byla teta a odnesla si ho.“ Tak to jde dva dny, mládenec se chystá na kontrolu a povzdechne si: „Anus jsme nenašli, to si ty čípky můžu strčit rovnou do pr…“ Ano! Právě tam si je měl strčit už předevčírem a kdyby se byl zeptal, tak by to asi udělal.
– Neví, o co se jedná, ale stydí se zeptat. Tato situace není nijak vzácná, zejména při návštěvě specialisty. Ošetřoval jsem plno pacientů s panickou poruchou – to je onemocnění vyznačující se opravdu příšernou úzkostí, při které se aktivují všechny tělesné systémy v extrémní stresové reakci, mimo jiné také srdce, které při záchvatu tepe až 160krát za minutu. Je pochopitelné, že člověk s takovými obtížemi se dostane až na kardiologii, kde se po vyšetření dozví, že má prolaps mitrální chlopně, hemodynamicky nevýznamný. To je hrozivě znějící výrok, který si pacient nese v hlavě domů a přitom neví. co to vlastně znamená, doma si to opakuje jako mantru a zní mu to stále zlověstněji, takže jeho úzkost dále narůstá.
Kdyby se zeptal lékaře, ten by mu vysvětlil, že mezi levou srdeční předsíní a komorou je taková „šperklapka“, která zabraňuje návratu krve proti proudu. V tomto případě je trochu vyviklaná. U devadesáti procent těchto nálezů je vada „hemodynamicky nevýznamná“, to znamená, že se v kvalitě krevního oběhu nijak neprojeví, že je to vlastně vedlejší nález, se kterým se klidně může dožít stodvaceti let.
Když se postižený nezeptá lékaře a shání informace pokoutně po nejrůznějších zdrojích, může se dozvědět spoustu nesmyslů podle toho, jak si jeho problém kdo z poučujících vykládá. Dnes už se to nestává, před vyšetřením jsou pacienti řádně poučeni, ale pamatuji se na pacienta, který byl odeslán na gastroskopii a ke kterému mě jako psychiatra volali, protože stál doslova zašprajcován mezi dveřmi sondárny a hystericky řval, že na tak strašné vyšetření ho nikdo nedostane. Posadili jsme se spolu a já jsem si nechal vysvětlit, čeho se tolik bojí. Styděl se zeptat lékaře, na jaké vyšetření ho posílá, co ho na tom vyšetření čeká a poučení hledal u spolutrpících na pokoji. Ti žertéři mu vysvětlili, že vyšetření probíhá tak, že jakási zahradní hadice se zasune do konečníku, odtud prostrká celým trávícím traktem, až vyleze ústy ven a tudy pak doktor kouká, co má v žaludku a ve střevech.
Přijde-li za mnou pacient, který mi oznámí, že „má štítnou žlázu“, je většinou udiven, když mu sdělím, že já mám také štítnou žlázu, že štítnou žlázu máme všichni, ale to, co by nás oba mělo zajímat, je otázka, jaké problémy mu ta jeho dělá. Tady většinou jeho znalosti končí a bohužel, často si ani nemůže vzpomenout, jaké léky bere. Přitom onemocnění štítnice, neboli štítné žlázy, bývá dlouhodobé a je nutné vědět něco nejen o příznacích (aby tolik nevylekaly, kdyby se objevily), avšak také o režimu a způsobu léčení, čemu je rozumné se vyhnout a co naopak je užitečné.
Už dlouho si nemyslíme, že pacient by měl být jenom takový hodný a poslušný tvor, který plní to, co mu lékař nařídí a nestará se dál, o čem jeho nemoc je. Naopak, chtěli bychom, aby to byl – zejména při chronických onemocněních, a těch je většina – poučený „expert na svůj zdravotní stav“, který něco ví o svých zásadních problémech a také ví, co s nimi lze dělat a proč. Přesto ti, co si přejí nevědět, také existují.
– Nechce vědět, jaké onemocnění má, všechno nechává na lékaři. To jsou většinou lidé, kteří se jednak bojí každé špatné zprávy, jednak se bez námitek nechají vést. Zdá se jim to jednodušší a většinou si myslí, že to je jednodušší i pro lékaře, když poslechnou všechno, co se jim doporučí nebo nařídí. Není to však vždycky pravda; každá situace se může zvrtnout a lékař by pak měl dělat zásadní rozhodnutí za pacienta, což není rozumné, protože i když myslí na jeho prospěch, nemusí se trefit do jeho celoživotní situace, rozhodnout se sice může podle svého vědomí a svědomí úplně nejlépe, ale pacientovi to může značně komplikovat další život, protože si přál ve skrytu duše něco zcela jiného. Taková situace pak končívá nedorozuměním a konflikty.
– Bojí se zeptat, protože od minulé kontroly (vizity) některé věci zapomněl. Zapomínání, zvláště na špatné věci, patří ke šťastným vlastnostem naší nedokonalé paměti. S přáteli jsme kdysi vymysleli termín „schodišťák“, což byl ten nejlepší vtip večera, na který si ale jeho majitel vzpomněl až na schodech při odchodu ze společnosti. Je celkem snadno pochopitelné, že více zapomínáme na věci nepříjemné (viz úsloví: zapomněl jsem na to jako na smrt) a v situaci zatížené stresem zapomínáme ještě ochotněji.
Lékaři vědí, že nijak závažně nemocný a průměrně inteligentní pacient odchází od průměrně dobrého a v komunikaci sběhlého lékaře a plnou třetinu důležitých věcí si nepamatuje; je to výsledek několika studií provedených po celé Evropě a v USA. Není to tedy ani česká specialita, ani to nemá na svědomí ten Němec Alzheimer: je to prostě tak! A protože to bývají většinou informace důležité (o to více se nám do takových úkolů nechce), je také důležité ověřit si, co všechno jsem z minulého rozhovoru s lékařem neudržel v paměti. Lékaři to znají také a mají pro to pochopení. Vždyť proto vedou dokumentaci, aby mohli některé podrobnosti zrekapitulovat.
– Bojí se zeptat, aby doktora „neotravoval“. Tento typ ostýchavých patří mezi příliš slušně vychované, což jim v zadané situaci není ku prospěchu, ale ke škodě. Říkal jsem medikům: ptejte se, ptejte se na všechno, nejsou blbé otázky, jsou jen blbé odpovědi. Uvědomte si, že ostýchavý pacient neušetří lékařův čas, když se nezeptá a bude postupovat nesprávně!! Právě naopak a bude je to oba stát navíc ještě spoustu nervů a nemocného zajímavé problémy!
Pamatuji se z konce šedesátých let na studii u mladých mužů po infarktu, kteří se teprve nás, „psycholidí“, ptali, kdy budou moci zase začít souložit. Věděli jsme už tehdy, že ve chvíli, kdy vyjdou rychlým krokem do prvního patra a nebudou mít žádné srdeční obtíže. Ale to je přece otázka, kterou má pacient položit kardiologovi, který zná nejlépe jeho zdravotní stav! Když jsme jim to navrhli, pravili vesměs, že to se přece nehodí. Tak jsme si představili, koho se budou dotazovat, když ve zdravotnickém týmu nebude psychiatr, psycholog, nebo jiná osoba, před kterou nebudou pociťovat stud… Dnes už to vím. Ptají se sekretářky pana profesora, opravdu!
Na to logicky navazuje strach z otázky nesmyslné. Pacient se může domnívat, že vidí souvislosti mezi jednou a druhou věcí, současně se může bát, že jeho domněnka je pro lékaře směšná. Není! Nás zajímá, jeho postřeh, který zdaleka nemusí být nesmyslný. Pamatuji se, když jsem začal užívat první lék na snížení krevního tlaku. V příbalovém letáku sice bylo upozornění na to, že může dráždit ke kašli, ale na to jsem svatě zapomněl, když se několik dnů nic takového neobjevilo. Pak jsem začal kašlat „jak tuberák“ (to řekla moje žena a hnala mě na rentgen) a teprve za nějaký čas jsem si uvědomil, že to bude nežádoucí účinek léku na tlak. Po jeho změně skutečně kašel přestal, jak když utne.
– Bojí se zeptat, aby se doktor nezačal také ptát a nezačal v tom šťourat. Tento postup často volí pacienti, kteří by rádi něco před lékařem skryli; někdy je to maličkost, někdy podstatná věc. Mně se to v ordinaci nejčastěji stává, když pacient kromě doporučené léčby bere ještě něco jiného, využívá jiných postupů, nebo navštěvuje potají další odborníky. Takový si vyslechne informace s nápadně rychlým „ano, ano“ a peláší pryč.
Paralelní léčba je přitom dost častá – stačí se podívat, kolik se utratí v lékárnách za přímo placené léky, léčivé přípravky a doplňky. Když se – po pečlivé a řádné inventuře všech polykaných pilulek a prášků – ptám, zda nemocní neužívají kromě předepsaných léků nějaké další preparáty, většinou se dozvím, že ne. A na to mám mazanou otázku: „A co berete proti bolesti?“ Nato z nich vypadne seznam analgetik, pak ještě nějaké čaje na uklidnění a na spaní, něco na klouby, něco proti kašli…
Panuje tady domněnka, že „přírodní přípravky“ nejsou chemie a tedy nejsou řádné léky, analgetiky se někteří ládují tak, že je téměř považují za součást každodenní stravy. A vůbec, že léky, které nešly přes řádný recept, jako by ani neexistovaly. Přitom může jít o velmi účinné látky, které se s předepsanými přípravky doslova poperou.
| Užívám jen to, co mi předepsali doktoři a co mi poradily kamarádky. Nic víc. |
Například třezalka. Je docela silné antidepresivum a proto zásadně se nesmí dostat do kombinace s antidepresivy již užívanými, protože jako by násobila některé nežádoucí účinky. Ale nejen to, nesmí se brát po transplantacích orgánů, protože zcela destruktivně působí na tu část řádné léčby, která udržuje transplantovaný orgán v těle příjemce. Po jejím užití se mohou u jinak zdravých lidí objevit kožní komplikace po vystavení kůže slunečním paprskům. A tak dále. Dnes už o jejím úskalí lékárníci podrobně informují, ale z minulosti jsou bohužel popsány tragické případy. A třezalka rozhodně není sama, komplikace může způsobit i grapefruit.
Lékař se rozhodně neurazí – stejně jako v úvodním případě Míši – když mu pacient oznámí, že konzultoval své problémy s někým jiným; dokonce v některých závažných případech to sám doporučí. Už minula doba, kdy nafoukaný doktor ve filmu U pokladny stál řekl Vlastovi Burianovi: „No to by mě zajímalo, jakou blbost vám pan lékárník poradil!“ protože dostal nádhernou odpověď: „Abych šel za váma, pane doktore.“ Sám jsem měl několik pacientů, kteří mi oznámili, že si moje vysvětlení dalšího léčebného postupu zkontrolovali na internetu a musím říci, že mi to nebylo vůbec nemilé a pochválil jsem je za to.
Svou roli může sehrát také obava, že když se v problému bude moc šťourat, že by doktor mohl zakázat něco příjemného. „Co je to za doktora, když ti nic nezakázal!?“ je slavný výkřik pečlivé, přepečlivé manželky, kterým uvítala svého muže po jeho návratu z ambulantní kontroly. Na tomto místě se sluší připomenout nádhernou židovskou anekdotu: Pobožný, leč mlsný Kohn vstoupí do uzenářství a zeptá se úlisně: „Prosím jich, co stojí ta hovězí šunka?“ „Tahle, ta je vepřová!“ odpoví nerudně uzenář. „Voni mi taky musej zkazit každou radost,“ posteskne si Kohn.
Ujišťuji všechny, že ze „zakazování“ pražádnou radost nemáme!
– Má pocit, že lékař neporozuměl problému, a že dotaz by vyzněl naprázdno a že je tedy zbytečný.
Stává se to v případech, kdy lékař nenajde žádnou závažnou příčinu, která by mohla vysvětlit pacientovy obtíže nebo bolesti. Typickým případem je porucha nazývaná dráždivý tračník, kterým trpí asi deset procent populace. Z lékařského hlediska nejde o nikterak závažný stav, ale z hlediska postižených, je to obtíž společensky značně nepříjemná. Ranní vyprazdňování stolice je rozděleno do několika porcí počínající tuhou a konče řídkou až vodnatelnou a odehrává se v rituálu, jenž se protahuje na hodiny. Ani potom si nemůže být pacientka (mnohem častěji než pacient) jista, že dorazí do práce bez problémů. Cestování představuje noční můru, na kterou se nemocní chystají řadu dnů. Dietní chyba může způsobit společenskou katastrofu.
Jedním z častých průvodních příznaků je napětí v levém podžebří, pociťované často jako bolest. Výzkumy ukazují, že navzdory skutečnosti, že v dané lokalitě se žádný ohrožující proces neodehrává, tyto ženy podstupují téměř dvojnásob často břišní operace, které údajně mají vyřešit jejich situaci. Pacientky jsou přesvědčeny, že když na tom místě pociťují bolest, tak tam musí probíhat nějaký chorobný proces.
Přitom by často stačilo, kdyby se po ujištění, že nehrozí žádné nebezpečí, zeptaly ošetřujícího lékaře, co všechno může na tomto místě vyvolávat nepříjemné a úzkost provokující pocity. Přiměly by ho tak znovu, aby se nad problémem zamyslel a nakonec jim vysvětlil, že je to pochopitelné. V tom místě se totiž setkávají dva nervové řídící systémy, které se spolu „hádají“, že zde nepanuje harmonie podobně jako v celém trávícím systému. Že jde o projevy fukční nesouhry, nikoliv jakékoliv jiné patologické příčiny.
– Nechce vědět, protože to ví sám či sama nejlépe! Tady může vzniknout zádrhel, protože pacient v této pozici se předem uzavírá možnosti dialogu. Protože se cítí na tenkém ledě, brání „svou pravdu“ s urputností hodnou lepších věcí. Vzpomínám na nemocného s titulem doc. RNDr. CSc., který měl kamarády po celé Evropě a nezlomné přesvědčení, že sám sobě je tím nejlepším doktorem. Jednou si z Finska nechal poslat lék, který byl pro řadu nežádoucích účinků už několik let stažen z našeho trhu. Když jsem mu tuto okolnost zdůraznil, vytáhl na mne deset let starou učebnici farmakoterapie a řekl vítězně: „Ale tady na straně 152 se píše, že je to dobrý lék. A napsal to pan profesor!“ Přes mou veškerou snahu si nedal říci. Několikrát skončil na jednotce intenzivní péče, když si namíchal zvláště kvalitní koktejly.
